Patiënt, cliënt, bewoner of toch gewoon 'mens'? Gezamenlijke besluitvorming in een verpleeginstelling en de invloed van managers.

Abstract

De zorg is een thema dat altijd veel politieke en maatschappelijke aandacht krijgt. In deze tijd van bezuinigingen staat de dure zorgsector onder druk. Er moet efficiënter en goedkoper gewerkt worden. Dit mag echter niet ten koste gaan van de zorgkwaliteit. Recent komt in de maatschappij de discussie op omtrent ' doorbehandelen in de laatste levensfase' . De discussie die wordt gevoerd is of ernstige zieke ouderen nog wel onbeperkt medisch doorbehandeld moeten worden. De aanleiding voor deze discussie is het kostenargument. Er kunnen daarnaast, en misschien wel vooral, ook vraagtekens geplaatst worden bij de wenselijkheid van doorbehandelen van deze ouderen met het oog op hun welzijn, hun kwaliteit van leven. Dat kan ernstig te lijden hebben onder ingrijpende medische behandelingen.

Gezamenlijke besluitvorming is een medisch uitgangspunt dat positief zou moeten werken voor beide bovengenoemde punten. De voor dit onderzoeksrapport gebruikte definitie is: ' An approach where clinicians and patients share the best available evidence when faced with the task of making decisions, and where patients are supported to consider options, to achieve informed preferences' (Elwyn et al., 2012, p.1361).

Gezamenlijke besluitvorming is vooral gericht op het welzijn van de cliënt door de geleverde zorg aan te laten sluiten op diens wensen en waarden. Verscheidene wetenschappelijke auteurs zien echter ook een verband met kostenvermindering. Het Centrum voor Ethiek en Gezondheid (CEG) doet onderzoek naar gezamenlijke besluitvorming. Het onderzoek dat u voor zich heeft dient als aanvulling hierop en richt zich op de toepassing van gezamenlijke besluitvorming in een verpleeginstelling. Op deze wijze ligt de focus op kwetsbare ouderen en daarmee het vraagstuk rond doorbehandelen. Daarnaast wordt een gat in de beschikbare kennis over dit onderwerp ingevuld door de rol van managers binnen de verpleeginstelling erbij te betrekken. Dit leidt tot de volgende onderzoeksvraag:

"Welke invloed hebben managers in verpleeghuizen op de overwegingen rond, en toepassing van, gezamenlijke medische besluitvorming tussen zorgverlener en cliënt?"

Voor dit onderzoek zijn verscheidene medewerkers van een verpleeginstelling geïnterviewd. Zowel managers als zorgverleners (medisch professionals). Aan de hand van de onderzoeksresultaten kan geconcludeerd worden dat er binnen de onderzochte instelling sprake is van een strikte scheiding tussen managers en zorgverleners op het vlak van medisch beleid. De beleidstaken van managers liggen op het organisatorisch vlak, denk hierbij aan zaken als financiën, HRM en huisvesting. Het medisch beleid wordt opgesteld en uitgevoerd door zorgverleners. Zowel officieel als officieus zijn managers hier nauwelijks bij betrokken. Dit wil niet zeggen dat zorgverleners helemaal hun gang kunnen gaan. Ze moeten binnen door managers vastgestelde budgetten blijven. Daarnaast bestaan er vele medische protocollen en richtlijnen, maar deze zijn door de zorgverleners zelf opgesteld. Enerzijds is het positief dat zorgverleners niet in hun professionele autonomie worden beperkt door managers. Anderzijds bestaat wel het risico op een kloof tussen beide partijen wat in de weg kan staan van een open organisatiecultuur. Kijkend naar de toepassing van gezamenlijke besluitvorming tussen zorgverlener en cliënt is er dan ook geen enkele vorm van invloed vanuit het management. Het is echt iets wat zich tussen zorgverlener en cliënt afspeelt. De zorgverleners geven aan gebruik te maken van gezamenlijke besluitvorming. Vooral bij het bepalen van behandelbeleid is er sprake van uitwisseling van informatie tussen zorgverlener en cliënt om tot een wederzijds gedragen besluit te komen. Uit de interviews blijkt echter dat er in de praktijk niet zozeer sprake is van informering door de zorgverlener maar van overtuiging. Alle respondenten, managers en zorgverleners, zijn van mening dat zware medische behandelingen veelal zeer negatieve effecten hebben op de kwaliteit van leven van de cliënt en derhalve onwenselijk zijn. Met name bij reanimatiebeleid is dit duidelijk. De instelling hanteert een ' ja tenzij' beleid, wat inhoudt dat gereanimeerd zal worden tenzij anders is afgesproken door zorgverlener en cliënt. In de praktijk overtuigen zorgverleners echter alle cliënten ervan om akkoord te gaan met een niet-reanimatiebeleid. De zorgverleners geven zelfs aan te zullen ' overrulen' als een cliënt vasthoudt aan diens reanimatiewens terwijl de zorgverlener het medisch zinloos acht. Zij doen dit vanuit oprechte overtuiging dat dit het beste is voor het welzijn van de cliënt. Er is op deze wijze echter niet zozeer sprake van gezamenlijke besluitvorming als wel van een klassiek paternalistisch professionele aanpak waarin de zorgverlener op basis van medische expertise beslist wat het beste is voor de cliënt. Dit is geen kritiek op de zorgverleners maar toont vooral de beperkingen en dilemma' s aan van gezamenlijke besluitvorming als medisch uitgangspunt. Zorgverleners hebben nu eenmaal veel kennis en zullen, ongeacht de wens van de cliënt, begrijpelijkerwijs geen behandelingen willen uitvoeren als ze er zeker van zijn dat de kans op ernstige negatieve effecten zeer groot is. Zoals geconcludeerd hebben managers hier in ieder geval weinig invloed op.